こんにちは！
介護施設長の前田裕です。
今回は、病院から在宅復帰した利用者さんのケアマネジメントについて考えていきたいと思います！
在宅復帰した利用者さんのケアマネジメントほど難しいものはありません。
私も経験上、居宅ケアマネ時代に何ヶ月も病院へ入院していた利用者さんが無事に退院して、在宅復帰した際はとにかく大変でした！
何が大変って、病院は治療をメインにする場所です。
勿論、リハビリもするかもしれませんが在宅復帰した際に利用者さんの生活を観ていると、明らかに廃用症候群になってしまった利用者さんを多く観てきました。
ケアマネって入退院時のバタバタ感といったらとんでもなく忙しいです。
家族は勿論、関係する介護保険事業所や病院関係者との情報のやりとりだけで１日があっという間に過ぎてしまいます。
しかも、他にケアマネは何十人と利用者さんへの対応をしながらです。
しかし、なんとか病院から在宅復帰出来た利用者さんを観ると、何かしら嬉しい感情が湧くものです。
人間誰しもが、自宅で過ごしたいですよね。
ケアマネは様々なシチュエーションを考えながら、利用者さんのケアマネジメントを行います。
特に高齢者は、身体的・精神的な変化がとても大きいのが特徴です。
そりゃあ、長生きしていたら誰しもが身体に不調は出やすくなるものです。
そこでやはり試されるのが、ケアマネジメント力だと私は考えています！
ケアマネとして経験値を積んでいくと、良いケアマネジメントが出来るはずですよ！
それでは、今回もよろしくお願い致します！
病院から在宅復帰した際のケアマネジメント
晴れて、病院から退院出来た利用者さん。
そこまで様々なケアマネジメントを考えてきたケアマネジャー。
これは自然な流れであり、１番重要な事は「利用者さんに今合ったケアマネジメントを行う」と言う事に尽きます。
「当たり前だよ！」
と言われても、本当に受け持っている利用者さんへ真摯に向き合ったケアマネジメントは出来ていますか？
私は、自分なりにケアマネ時代に「よし！これで完璧だ！大丈夫。」
と思っていた利用者さんを何百人と病院から在宅復帰した際のケアマネジメントを行ってきましたが、やはり１００％在宅復帰で何の問題も皆無で通常の介護支援が出来たなと実感する事は、あまりありませんでした。
何を持って完全に利用者さんが在宅復帰が完全に出来たと言う指標は難しいところですが、私が考えるに「病院へ入院する前と同じような在宅生活がケアの内容が変わっても行えているか？」
と言う所に指標を置いています。
ケアプランの変更なんてざらにあります。
しかし、大切な事はケアマネジメントとして「その利用者さんが望む在宅生活が送れているなら良い」
と言う事です。
高齢者は、廃用症候群になりやすいですし、認知症を発症するリスクが入院には絡んできますから。
しかし、そんな状態で在宅復帰してもその利用者さんが「いい生活、ありがとう」といってくれるのであれば良いケアマネジメントが出来たと、ケアマネ冥利に尽きますね！
ケアマネは孤独にならなくて良い、色々な意見を聞こう！
ケアマネジャーって孤独に1人でガツガツ頑張っている方が多い傾向にあります。
何故ならば、周りのケアマネもドタバタだからです。
しかし、相談する相手は勿論同僚が良いでしょうけれども、利用者さんが利用していた介護保険事業所や家族の方へもどうケアマネジメントをしていったら良いかのヒントを貰える事があります。
1人で抱え込む事で、ケアマネジャーを辞める方も多いのでそんな時は相談しやすい相手を探しましょう！
「ケアマネジメントが出来ない私はケアマネ失格だ」
こんな考えは１つも当てはまりませんので、是非まずは上司や同僚に隙間時間に聞いてみたり、先ほど話した通り他の関係者へ相談する事はとても重要だと考えます。
逆に介護保険事業者さんや家族・インフォーマルサービスの方々の方が良いアドバイスを貰える事はかなりあります。
そこをどう上手に付き合えるかもケアマネジャーとしての力量です。
周りに、相談しやすい仲間を多く持っているケアマネ程、結構上手く仕事を回しています。
私もそう言う感じで、自分の味方みたいな方を沢山今でも作っています。
ケアマネも人間ですから。
退院する利用者さんのケアマネジメントは病院のソーシャルワーカーも手伝ってくれますし、利用者さんや家族さんの意向は電話１本で済む事もあります。
焦りまくって、意味のわからないケアプランを作らないように良いケアマネジメントを少しづつ退院に向けて準備していけば良いだけの話です。
それがちょっと間違ってたとケアマネ自身が感じても、修正していけば良いだけの話です！
ケアマネジメントは時間をかけて、少しづつ出来る所から上手く出来るようになるまで経験値を積んでいくのが一番だと思います。
私は、結果そう言う考えにたどり着きました。
無理せず、ケアマネは他の関係者から色々な意見を聞きながらケアマネジメントを行いましょう！
無理は禁物です。
ケアマネが一人で走る回ることでは無く、それだけケアマネジメントしてきた訳ですから在宅利用者さんを支える他の介護支援事業所や訪問看護への適宜「利用者さんを守る」という思考を常に考えることが必要不可欠な能力が当たり前なんですね！
以下の記事も居宅ケアマネには必須なことなので覚えておきましょう。
それでは、ここまで読んでいただきありがとうございました！
以下にも様々な記事を書いていますので、是非ご参照頂けると嬉しいです！
